Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục – một chế độ vô cùng có lợi cho người tham gia BHYT khi được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, khi tham gia BHYT nhiều đơn vị và người tham gia vẫn chưa hiểu rõ và thụ hưởng chính sách này.
- Điều kiện để hưởng BHYT 5 năm liên tục
Thứ nhất, có thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.
Dòng chữ “thời điểm đủ năm năm liên tục từ ngày” được in phía cuối thẻ BHYT để xác định ngày mà người đó tham gia BHYT đủ năm năm liên tục, theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Khi mua BHYT đủ 5 năm liên tục, người này sẽ được hưởng các chế độ của người tham gia theo luật định và là một trong hai điều kiện để người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Ví dụ:
Trên thẻ BHYT có ghi: “giá trị sử dụng từ ngày 01/01/2020” và dưới đó có dòng “thời điểm đủ năm năm liên tục từ ngày 1/7/2020” nghĩa là tại thời điểm 01/01/2020, tức đã tham gia liên tục 4 năm 6 tháng, và đến ngày 1/7/2020 là đủ 5 năm.
- Cách kiểm tra hạn sử dụng của thẻ, thời gian tham gia BHYT, thời hạn đủ 05 năm liên tục:
Trên thẻ BHYT hiện nay chỉ ghi giá trị bắt đầu sử dụng mà không ghi thời hạn kết thúc sử dụng. Vì vậy, người tham gia sẽ sử dụng thẻ BHYT lâu dài, chỉ cần gia hạn thẻ BHYT, không phải đổi lại hàng năm. Đồng thời trên thẻ BHYT cũng ghi rõ thời điểm đủ 05 năm liên tục từ…/…/…..
Để kiểm tra thông tin và hạn dùng của thẻ, người tham gia có thể thực hiện bằng các hình thức như:
- Kiểm tra qua danh sách cấp thẻ BHYT lưu tại đơn vị;
- Kiểm tra trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam (baohiemxahoi.gov.vn);
- Gọi Trung tâm Hỗ trợ khách hàng của BHXH Việt Nam qua tổng đài 19009068.
- Liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH, bưu điện văn hóa xã, UBND xã, đơn vị, đại lý thu nơi tham gia BHXH, BHYT, cơ sở KCBBHYT để được giải đáp thỏa đáng.
Đặc biệt, Cơ quan BHXH có cung cấp dịch vụ tin nhắn tra cứu quá trình tham gia BHXH, thời hạn sử dụng thẻ BHYT qua tổng đài 8079 theo cú pháp: BH THE (Mã thẻ BHYT) gửi đến 8079.
Lưu ý: Trường hợp thực tế, người tham gia BHYT đã tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên nhưng trên BHYT không ghi nhận, hoặc ghi nhận không rõ ràng thì cần liên hệ với Cơ quan BHXH để xác nhận và cấp lại thẻ mới có ghi rõ.
Thứ hai là phải có số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở , trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (Từ ngày 01/01/2020, thì số tiền cùng chi trả của người bệnh phải lớn hơn 8.940.000 đồng. Và từ ngày 01/7/2020, thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 9.600.000 đồng).
Số tiền cùng chi trả là gì?
Là số tiền mà người khám bệnh phải trả thực tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sau khi đã được Quỹ BHYT chi trả.
Ví dụ: Bạn là người lao động, được công ty đóng BHXH và mua BHYT với mức hưởng 80%; bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến tổng cộng số tiền hết 2 triệu đồng, bạn sẽ được quỹ BHYT trả 1.600.000 đồng, còn lại bạn phải trả 20%, tức 400.000 đồng thì 400.000 đồng này được xem là số tiền cùng chi trả. Nếu từ ngày 01/01 đến 31/12 của năm đó, bạn có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và bạn đã tham gia BHYT 5 năm liên tục thì bạn sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.
Lưu ý: số tiền thực tế chi trả khi khám chữa bệnh trái tuyến không được tính vào “số tiền cùng chi trả” nêu trên.
- Quyền lợi được hưởng khi đáp ứng yêu cầu liên quan đến BHYT 05 năm liên tục
Về nguyên tắc, trường hợp số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và người tham gia BHYT đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ không phải chi trả các khoản phí khám chữa bệnh đúng tuyến, cụ thể:
Thứ nhất, được trả lại phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã thanh toán trước đó (nếu có);
Thứ hai, được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.
Lưu ý: Trên “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ có phần ghi thời hạn bắt đầu và thời hạn kết thúc, theo đó, giấy này sẽ kết thúc vào ngày 31/12 của năm dương lịch được hưởng. Nếu sang năm tiếp theo, người bệnh vẫn đáp ứng đủ điều kiện để hưởng BHYT 05 năm liên tục thì tiếp tục liên hệ với cơ quan BHXH để tiếp tục được cấp giấy này và hưởng chế độ.
- Thủ tục để được hưởng quyền lợi liên quan đến BHYT 05 năm liên tục
Người tham gia BHYT đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cần yêu cầu cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”
- Hồ sơ gồm có:
- Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm yêu cầu;
- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
- Cơ quan giải quyết: BHXH trực tiếp quản lý.
- Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc nếu người yêu cầu nộp đủ hồ sơ thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Quyền lợi có được khi đáp ứng yêu cầu tham gia BHYT 05 năm liên tục là rất lớn. Trường hợp bạn đọc gặp vấn đề liên quan, nên nhờ Luật sư có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực này để được tư vấn.
